Иногда у маленьких детей только кажется, что глаза расположены неровно. Но отличить настоящее косоглазие от такой особенности по фотографии или домашнему наблюдению бывает сложно. Поэтому задача родителей — вовремя пройти обследование.
В норме оба глаза направлены на один объект и работают как единая система. Мозг получает две немного отличающиеся картинки и объединяет их в одно изображение.
При косоглазии один глаз или оба глаза периодически или постоянно отклоняются от общей точки фиксации. Глаз может уходить:
При этом важен не только внешний вид. Косоглазие может сопровождаться нарушением бинокулярного зрения — способности двух глаз одновременно участвовать в формировании единого изображения и помогать человеку оценивать глубину и расстояние. Именно так косоглазие определяется и в российских клинических рекомендациях.
У детей ситуация особенно важна потому, что зрительная система еще развивается.
Родители чаще всего замечают именно внешний признак: один или оба глаза отклоняются от точки фиксации.
Но для врача это только начало обследования.
Нужно понять:
При содружественном косоглазии могут нарушаться пространственное восприятие и бинокулярное зрение. Если один глаз постоянно используется хуже другого, зрительная система ребенка может начать подавлять его изображение, что создает условия для развития амблиопии.
Поэтому задача лечения — не только добиться более симметричного положения глаз, но и по возможности сохранить или развить зрительные функции.
Глаз может быть заметно направлен к носу или, наоборот, к виску. Иногда отклонение наблюдается вверх или вниз.
Постоянное отклонение глаза у ребенка — повод для обследования независимо от возраста.
Иногда глаза выглядят ровно большую часть времени, а один из них отклоняется только при усталости, ярком свете, взгляде вдаль или в определенных ситуациях.
Периодический характер не означает, что проблему можно игнорировать. Врачу важно определить вид косоглазия и частоту отклонения.
Некоторые дети прикрывают глаз рукой или зажмуривают его, особенно при ярком свете или при выполнении зрительных задач.
Такое поведение может встречаться при нарушении совместной работы глаз и двоении, но не является специфическим только для косоглазия.
Ребенок может выработать привычное положение головы, при котором ему удобнее смотреть.
Наклон или поворот головы встречается при некоторых видах косоглазия, но возможны и другие причины, включая нистагм или разницу зрения между глазами. Поэтому по одному этому признаку диагноз поставить нельзя.
Прищуривание может быть связано с косоглазием, нарушением рефракции или другими зрительными проблемами.
Если ребенок регулярно щурится, особенно одновременно с другими изменениями зрительного поведения, лучше проверить зрение.
При нарушении бинокулярного зрения ребенку может быть сложнее точно оценивать глубину пространства.
Однако неловкость при игре с мячом или другие подобные наблюдения сами по себе не являются достаточным основанием для диагноза.
Сам ребенок часто этого не замечает. Если лучше видящий глаз берет на себя основную зрительную работу, нарушение второго глаза может долго оставаться скрытым.
Именно поэтому на приеме зрение проверяют отдельно для каждого глаза.
Да. Такое состояние называют мнимым косоглазием.
У малышей переносица часто еще широкая и плоская, а у внутренних уголков глаз могут быть выражены складки кожи. Из-за этого часть белка глаза визуально скрывается и создается впечатление, будто глаз повернут к носу, хотя на самом деле оба глаза смотрят правильно. Особенно заметно это бывает на фотографиях и при взгляде ребенка в сторону.
Офтальмолог может отличить истинное косоглазие от мнимого косоглазия с помощью специальных тестов. Например, врач оценивает положение светового рефлекса на глазах и наблюдает за движением глаз при поочередном закрывании каждого из них.
Мнимое косоглазие обычно не требует лечения.
Но самостоятельно делать такой вывод по фотографии не стоит: истинное косоглазие и мнимое косоглазие могут выглядеть очень похоже.
В первые месяцы жизни небольшое периодическое отклонение глаз может встречаться. По мере созревания зрительной системы оно исчезает. Однако постоянное отклонение глаза требует оценки, а сохраняющееся периодическое косоглазие после первых месяцев жизни также стоит показать детскому офтальмологу.
Причины различаются, поэтому одного универсального объяснения для всех детей нет.
Одна из хорошо известных причин некоторых вариантов сходящегося косоглазия — дальнозоркость.
Чтобы четко видеть, ребенок с выраженной дальнозоркостью сильнее использует механизм фокусировки глаза. У части детей одновременно с этим глаза чрезмерно сводятся к носу. Такой вариант называют аккомодационным сходящимся косоглазием.
В подобных случаях правильно подобранные очки могут значительно уменьшить или полностью убрать отклонение, пока ребенок их носит.
Но не любое косоглазие связано с дальнозоркостью и не любое исправляется очками.
Положение глаз обеспечивается сложной системой глазодвигательных мышц и нервных механизмов, которые ими управляют.
При разных формах косоглазия причины нарушения этой системы отличаются. Именно поэтому одинаково выглядящее отклонение глаз может требовать разной тактики лечения.
Если один глаз по какой-либо причине видит значительно хуже, ребенку может быть сложнее удерживать его в правильном положении.
Поэтому при косоглазии врач обязательно оценивает не только мышцы, но и зрение и состояние самого глаза. Российские клинические рекомендации также предусматривают проверку остроты зрения и обследование глаз для выявления возможных причин снижения зрения.
Амблиопия может сопровождать косоглазие, особенно если один глаз постоянно отклоняется и используется зрительной системой меньше.
Но эти понятия нельзя использовать как синонимы.
Косоглазие описывает нарушение положения и совместной работы глаз.
Амблиопия — это снижение зрительной функции, которое развивается в детстве, когда зрительная система получает недостаточно качественную или несогласованную информацию от одного глаза.
Косоглазие может привести к амблиопии: чтобы избежать конфликта двух разных изображений, мозг ребенка способен подавлять информацию от отклоняющегося глаза. Со временем зрение этого глаза может развиваться хуже.
Но возможны разные ситуации:
Поэтому при косоглазии важно проверять зрение каждого глаза отдельно.
Записаться к детскому офтальмологу стоит, если:
Профессиональные рекомендации по детскому зрению предусматривают направление детей с выявленным косоглазием на офтальмологическое обследование.
Не обязательно ждать, пока ребенок сам пожалуется: маленькие дети часто не могут понять или объяснить, что глаза работают по-разному.
Отдельная ситуация — внезапно появившееся косоглазие у ребенка, у которого раньше положение глаз было обычным.
Причины приобретенного косоглазия могут быть самыми разными. Поэтому новое отклонение глаза требует оценки специалиста, а не наблюдения в течение нескольких месяцев дома.
Особенно важно обратиться за медицинской помощью быстрее, если одновременно появились:
Это не означает, что внезапное косоглазие обязательно связано с серьезным заболеванием. Но сочетание отклонения глаза с такими симптомами требует более срочной оценки, поскольку нарушения глазодвигательных нервов и некоторые другие состояния могут проявляться подобным образом.
Обследование при косоглазии включает не один тест.
Это помогает обнаружить амблиопию или другую разницу зрения между глазами.
У маленьких детей используются методы, соответствующие возрасту ребенка.
Врач проверяет наличие дальнозоркости, близорукости и астигматизма.
У детей рефракцию часто оценивают после использования специальных капель, которые временно расслабляют механизм фокусировки глаза. Это помогает получить более точные показатели.
Офтальмолог определяет направление и величину отклонения, проверяет, постоянно ли оно присутствует и меняется ли в разных условиях.
Одним из основных методов является тест с попеременным закрыванием глаз. При необходимости для измерения угла косоглазия используют призмы.
Врач оценивает, свободно ли каждый глаз движется в разных направлениях.
Это помогает отличать разные типы глазодвигательных нарушений.
Проверяется, насколько глаза способны работать вместе и объединять изображения.
Российские клинические рекомендации включают оценку характера зрения и бинокулярных функций в обследование пациентов с содружественным косоглазием.
Необходимо убедиться, что отклонение не связано со снижением зрения из-за заболевания самого глаза.
По результатам осмотра врач определяет, относятся ли изменения к содружественному косоглазию или требуется дополнительная диагностика.
Тактика зависит от вида косоглазия и результатов обследования. Один ребенок может нуждаться только в очках и наблюдении, другому потребуется лечение амблиопии, третьему — хирургическая коррекция.
При содружественном косоглазии коррекция выявленных нарушений рефракции является одним из основных первых этапов лечения.
Особенно заметно значение очков при аккомодационном сходящемся косоглазии, связанном с дальнозоркостью. Правильная коррекция уменьшает нагрузку на фокусирующий механизм и у части детей позволяет удерживать глаза ровнее.
Если очки назначены, их важно носить в том режиме, который рекомендовал врач.
Если один глаз видит хуже, врач занимается и амблиопией.
В зависимости от ситуации могут использоваться правильная очковая коррекция, окклюзия — временное закрывание лучше видящего глаза — и другие методы.
Важно: заклейка глаза лечит прежде всего амблиопию, а не само положение глаз. Поэтому самостоятельно использовать окклюдер при косоглазии нельзя.
Российские рекомендации также выделяют лечение амблиопии как отдельный этап при ее сочетании с косоглазием.
При определенных вариантах косоглазия врач может назначить упражнения, направленные на формирование или укрепление совместной работы глаз.
В российских клинических рекомендациях используются понятия ортоптики и диплоптики — методов, направленных на восстановление и развитие бинокулярного зрения. Они назначаются по конкретным показаниям и на определенных этапах лечения.
Поэтому аппаратное лечение нельзя воспринимать как универсальный курс, который «исправляет косоглазие» у любого ребенка.
Цель занятий и место метода в общей схеме должен определять офтальмолог.
Операция требуется не всем детям с косоглазием.
Хирургическое лечение рассматривают, когда положение глаз невозможно достаточно скорректировать другими методами или имеются соответствующие показания для конкретного вида косоглазия. Операция проводится на глазодвигательных мышцах и направлена на изменение положения глаз.
При этом операция не отменяет автоматически необходимость очков и не является самостоятельным лечением уже существующей амблиопии.
Например, при аккомодационном косоглазии операция может потребоваться, если очки не полностью устраняют отклонение, но даже после вмешательства ребенку может по-прежнему требоваться коррекция дальнозоркости.
Косоглазие часто требует длительного наблюдения.
Врач оценивает:
Российские рекомендации предусматривают регулярное диспансерное наблюдение детей с содружественным косоглазием.
Два ребенка могут внешне выглядеть очень похоже, но причины отклонения глаз и необходимая тактика у них будут разными.
Например, в одном случае сходящееся косоглазие может быть тесно связано с дальнозоркостью и значительно уменьшаться в очках. В другом очков недостаточно.
У одного ребенка зрение обоих глаз остается хорошим, у другого уже сформировалась амблиопия.
Именно поэтому врачу недостаточно посмотреть на фотографию или увидеть, в какую сторону отклоняется глаз.
Необходимо определить:
Только после этого можно обсуждать лечение.
Единого срока для всех детей нет.
На тактику и результат влияют:
Лечение некоторых видов косоглазия может занимать длительное время и состоять из нескольких последовательных этапов. Российские рекомендации прямо описывают лечение содружественного косоглазия как поэтапный процесс, который в отдельных случаях продолжается несколько лет.
Поэтому корректнее ориентироваться не на обещание «исправить косоглазие за один курс», а на динамику зрительных функций и положения глаз.
Если ребенку уже назначено лечение:
Полезно также сохранять предыдущие рецепты и заключения. Они помогают врачу оценивать изменения в динамике.
Фотографии и видео ребенка могут быть дополнительной информацией — особенно если косоглазие появляется периодически и на приеме глаза выглядят ровно. Но они не заменяют обследование.
В первые месяцы жизни небольшое периодическое отклонение глаз может встречаться. Но постоянное косоглазие требует оценки в любом возрасте, а сохраняющееся периодическое отклонение после первых месяцев жизни стоит показать детскому офтальмологу.
Да. У малышей широкая переносица и складки у внутренних уголков глаз могут создавать впечатление сходящегося косоглазия. Это называется псевдокосоглазием. Точно отличить его от настоящего косоглазия может офтальмолог.
Фотография иногда помогает заметить проблему, но поставить диагноз по ней нельзя. Врач использует специальные тесты и оценивает положение глаз в разных условиях.
Да. Периодическое косоглазие также требует оценки, особенно если оно сохраняется после первых месяцев жизни или стало появляться чаще.
Нет. Косоглазие связано с положением и совместной работой глаз, а амблиопия — со снижением сформировавшейся в детстве зрительной функции. Косоглазие может стать одной из причин амблиопии.
При некоторых видах — да. Например, при аккомодационном сходящемся косоглазии, связанном с дальнозоркостью, правильно подобранные очки могут значительно уменьшить или устранить отклонение во время их ношения. Но другие виды косоглазия требуют другой тактики.
Не всем. Окклюзию обычно используют для лечения сопутствующей амблиопии, если она выявлена. Режим определяет офтальмолог.
Некоторые функциональные методы могут применяться для развития бинокулярного зрения при определенных условиях. Но универсального курса, который подходит всем детям с косоглазием, нет.
Нет. Возможны очковая коррекция, лечение амблиопии, функциональные методы и наблюдение. Операцию рассматривают при определенных показаниях, в том числе когда другими методами не удается получить необходимое положение глаз.
Не обязательно. Если ребенку нужны очки для коррекции дальнозоркости, близорукости или астигматизма, необходимость в них может сохраниться и после операции на глазодвигательных мышцах.
Новое внезапное отклонение глаза лучше оценить быстрее, особенно если ребенок жалуется на двоение или одновременно появились головная боль, нарушения движения глаза, рвота, слабость, проблемы с равновесием или другие необычные симптомы.
